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1.「美容を目的とする医療行為」を対象とする保険契約について以下事項をご理解の上お申し込みください。
必須この保険は広く販売されている医師賠償保険では補償されない「美容を唯一の目的とする医療行為」を対象としています。例えば、視力回復「レーシック」や歯科治療「インプラント」等は機能回復が目的であり、美容医療行為に含みません。また、衛生状態の悪化予防を目的として兼ねている『仮性包茎手術』も美容医療行為に含みません。自由診療でも「美容」を目的としない医療行為はこの保険の対象外です。	確認した

1.「美容を目的とする医療行為」を対象とする保険契約について以下事項をご理解の上お申し込みください。

必須
この保険は広く販売されている医師賠償保険では補償されない「美容を唯一の目的とする医療行為」を対象としています。
例えば、視力回復「レーシック」や歯科治療「インプラント」等は機能回復が目的であり、美容医療行為
に含みません。また、衛生状態の悪化予防を目的として兼ねている『仮性包茎手術』も美容医療行為に含
みません。自由診療でも「美容」を目的としない医療行為はこの保険の対象外です。

確認した

2.病院・診療所にて行われる美容医療の施術を、それぞれご選択ください。（複数回答可）
必須【施術区分1】手術等の切開をともなわない施術（レーザー・投薬・注射など）を行う＜施術例＞ AGA治療（投薬）、しわ・毛穴治療・ほうれい線改善等軽度の美顔治療、ニキビ治療、脱毛、黒子除去しみ・そばかす・くすみ・肝斑治療、たるみ治療、小顔・輪郭形成、わきが治療（軽度）、脂肪溶解ピアス（耳たぶ）、タトゥー除去、アートメイク、美容・アンチエイジング注射・点滴・再生医療、血液クレンジングなど＜審美歯科分野施術例＞ホワイトニング、ほうれい線改善（注射）、ポーセレンラミネートベニアなど	はいいいえ
必須【施術区分2】手術等の切開をともなう施術を行う＜施術例＞ AGA治療（植毛手術）、黒子除去（切開手術）、口唇縮小術、フェイスリフト、スレッドリフト、重瞼術、眼瞼切開・眼瞼除皺、目頭切開、立ち耳修正、アゴ削り・エラ削り・頬骨削り、ピアス（耳たぶ以外）隆鼻術・鼻尖修正・小鼻縮小、豊胸術、わきが治療（重度）、脂肪吸引、タトゥー切除など＜審美歯科分野施術例＞ガミースマイル（粘膜切除）など	はいいいえ

2.病院・診療所にて行われる美容医療の施術を、それぞれご選択ください。（複数回答可）

必須
【施術区分1】手術等の切開をともなわない施術（レーザー・投薬・注射など）を行う
＜施術例＞
AGA治療（投薬）、しわ・毛穴治療・ほうれい線改善等軽度の美顔治療、ニキビ治療、脱毛、黒子除去
しみ・そばかす・くすみ・肝斑治療、たるみ治療、小顔・輪郭形成、わきが治療（軽度）、脂肪溶解
ピアス（耳たぶ）、タトゥー除去、アートメイク、美容・アンチエイジング注射・点滴・再生医療、
血液クレンジングなど
＜審美歯科分野施術例＞
ホワイトニング、ほうれい線改善（注射）、ポーセレンラミネートベニアなど

はいいいえ

必須
【施術区分2】手術等の切開をともなう施術を行う
＜施術例＞
AGA治療（植毛手術）、黒子除去（切開手術）、口唇縮小術、フェイスリフト、スレッドリフト、重瞼術、眼瞼切開・眼瞼除皺、目頭切開、立ち耳修正、アゴ削り・エラ削り・頬骨削り、ピアス（耳たぶ以外）
隆鼻術・鼻尖修正・小鼻縮小、豊胸術、わきが治療（重度）、脂肪吸引、タトゥー切除など
＜審美歯科分野施術例＞
ガミースマイル（粘膜切除）など

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美容を目的とした「再生医療」についても、上記の施術区分に従います。
スレッドリフトやピアス（耳たぶ以外）は、切開を伴いませんが【施術区分2】として取り扱います。

3.美容医療行為を行う医師・歯科医師の数を教えてください。
必須医師（歯科医師）の在籍数：名（内訳：常勤名、非常勤名）
必須保険加入医師（歯科医師）^※1 人数：名
必須医療従事者^※2 の人数：名

※1:病院・診療所における施術に従事する医師（勤務医・アルバイト医を含む）の１日の最大人数。
※2:医師の管理下で美容医療行為をサポートする医療従事者（国家資格の有資格者）。なお、エステティシャンは医療従事者には含みません。

【参考】（厚生労働省が定義する医師・歯科医師を除く医療従事者）
薬剤師、保健師、助産師、看護師、准看護師、歯科衛生士、診療放射線技師、歯科技工士、臨床検査技師、衛生検査技師、理学療法士、作業療法士、視能訓練士、臨床工学技士、義肢装具士、救急救命士、言語聴覚士、管理栄養士（栄養士）

必須 4.ご希望の補償プランをひとつご選択ください。すべてのプランに弁護士費用保険100万円（免責なし）を含みます。
賠償責任保険：1事故支払限度額 100万円（免責10万円）／年間支払限度額300万円
賠償責任保険：1事故支払限度額 300万円（免責10万円）／年間支払限度額1,000万円
賠償責任保険：1事故支払限度額 1,000万円（免責10万円）／年間支払限度額1,000万円

1,000万円コースは、賠償責任保険と弁護士費用保険を合わせて1,000万円が限度額になります。
＜例＞弁護士費用保険を50万円お支払いした場合は、賠償責任保険は950万円がお支払い限度額になります。
100万円コースと300万円コースは、弁護士費用保険100万円は賠償責任保険とは別枠でお支払いします。
＜例＞300万円コースの場合、弁護士費用保険を100万円お支払いした場合でも、賠償責任保険は300万円を限度にお支払いします。

5.施術に使用される薬剤や医療機器は厚労省、米国FDAなど各国の医薬品監督行政機関により許可されているか、ご確認ください。下記条件以外の薬剤や医療機器の使用により事故が発生した場合は保険金をお支払いできません。
必須薬剤のすべてが各国（EUを含む）の医薬品監督行政機関により許可されていること医療機器のうち、高度管理医療機器クラスⅣ^※1に該当する医療機器について、各国の医薬品監督行政機関^（注1）により許可されていること 1:高度管理医療機器の定義は厚生労働省による医療機器のクラス分類に従います。（クラスⅣの該当例：豊胸バッグ、顔面等への補綴剤、縫合糸、コラーゲン、ヒアルロン酸など）輸入した薬剤・医療機器の許可の有無については輸入代行業者にご確認ください。薬剤、医療機器が各国の行政機関により許可されていても、使用方法が関連の学会のガイドラインで推奨できないとされているもの、関連の学会の診療指針に沿っていないもの等は支払対象外とします。	確認した

5.施術に使用される薬剤や医療機器は厚労省、米国FDAなど各国の医薬品監督行政機関により許可されているか、ご確認ください。下記条件以外の薬剤や医療機器の使用により事故が発生した場合は保険金をお支払いできません。

必須
薬剤のすべてが各国（EUを含む）の医薬品監督行政機関により許可されていること
医療機器のうち、高度管理医療機器クラスⅣ^※1に該当する医療機器について、各国の医薬品監督行政機関^（注1）により許可されていること
1:高度管理医療機器の定義は厚生労働省による医療機器のクラス分類に従います。（クラスⅣの該当例：豊胸バッグ、顔面等への補綴剤、縫合糸、コラーゲン、ヒアルロン酸など）輸入した薬剤・医療機器の許可の有無については輸入代行業者にご確認ください。
薬剤、医療機器が各国の行政機関により許可されていても、使用方法が関連の学会のガイドラインで推奨できないとされているもの、関連の学会の診療指針に沿っていないもの等は支払対象外とします。

確認した

必須6.美容医療の危険を賠償する他の保険契約（共済契約）に加入されていますか？	はいいいえ

「はい」の場合、以下の設問にご回答ください

必須保険会社名（共済名）
必須保険金額（支払い限度額）	万円
必須過去1年間に美容医療賠償保険金（共済金）を請求したことがありますか？	はい　請求回数：回　いいえ
必須過去1年間に1回の請求につき300万円以上の美容医療賠償保険（共済金）が支払われたことがありますか？	はいいいえ

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